TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
En la actualidad la Enfermedad de Parkinson no es curable. Sin embargo cuenta con un tratamiento efectivo, que permite recuperar el validismo y disminuir la mortalidad (B).
El objetivo más alto del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente. No se debe enfocar solamente en el control de los síntomas o en el restablecimiento del estado motor.
Este tratamiento descansa en cuatro pilares:
1. Educación
2. Tratamiento farmacológico.
3. Rehabilitación.
4. Cirugía.
1. Educación:
La educación del paciente sobre su enfermedad debe ser mantenida pues cada etapa evolutiva tiene sus particularidades. El conocimiento de la naturaleza degenerativa de la patología, la evolución progresiva y las características del tratamiento permiten una mejor colaboración del paciente para el control de sus síntomas.
2. Tratamiento Farmacológico:
Neuroprotección: Hasta le momento no existe evidencia de que algún tratamiento tenga propiedades neuroprotectoras. Los inhibidores de la MAO B como la Selegilina y la Rasagilina han demostrado un efecto neuroprotector in vitro pero esto no se ha podido trasladar a la clínica.
El uso de estos medicamentos pospone la necesidad de tratamiento dopaminérgico por más de 6 meses (A) con un efecto sintomático ligero.
Fase temprana
En esta etapa, cuando los síntomas no molestan para las actividades de la vida diaria se sugiere comenzar con Selegilina (A) o Rasagilina (A).
Selegilina: Se debe iniciar con dosis bajas, 2,5mg en desayuno. Luego se debe aumentar 2,5mg cada 3 días hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 5mg en desayuno y almuerzo. No debe administrarse en la noche porque puede interferir con el sueño. Luego de dos meses se obtiene su efecto máximo. Se indica reconsultar al paciente cada dos o tres meses para comprobar que los síntomas no interfieren con las actividades de la vida diaria.
Aunque es un medicamento seguro, con pocas contraindicaciones y de buena tolerancia, pueden aparecer algunos problemas:
1 Intolerancia: Se suspende la Selegilina y se agrega un agonista dopaminérgico o levodopa según el caso (ver adelante).
2 Predominio del temblor: Sugerimos asociar Anticolinérgicos (C). Otras opciones terapéuticas son los Agonistas Dopaminérgicos, la Clozapina y el Propanolol (C). La cirugía es una opción en los pacientes que responden poco al tratamiento farmacológico. El blanco que se usa con más frecuencia es el núcleo Ventral intermedio del Tálamo (C).
3 Depresión: Si es leve puede esperarse al efecto euforizante de la Selegilina. También puede agregarse Amitriptilina, 25mg en la noche. Otras opciones son la Mianserina o la Fluoxetina. Si la depresión es severa se sugiere consulta con psiquiatría (C).
4 Demencia y Amnesia: Debe retirarse la Selegilina. Otros fármacos que están contraindicados en pacientes con deterioro cognitivo son: Amantadina, Anticolinérgicos y los Agonistas Dopaminérgicos (C). En estos casos debe comenzarse con levodopa en pequeñas dosis repartidas en el día.
La Selegilina debe evitarse en pacientes mayores de 70 años o con deterioro cognitivo. No se debe asociar a inhibidores de la enzima COMT por el riesgo de hipertensión arterial y flushing.
Actualmente se dispone de un nuevo IMAO, la Rasagilina, que en dosis de 1mg al día ha demostrado un efecto neuroprotector significativo, con menos efectos adversos. La mayor parte de los expertos lo recomiendan como tratamiento inicial.
Fase de Estado
Una vez que los síntomas comienzan a tener un impacto sobre las actividades de la vida diaria del paciente se recomienda comenzar el tratamiento sintomático.
El medicamento para iniciar el tratamiento sintomático se escoge en base a factores objetivos y subjetivos relacionados al propio medicamento (eficacia, costo, seguridad), al paciente (síntomas, edad, necesidades, expectativas, comorbilidad, nivel socioeconómico) y al ambiente (disponibilidad, cobertura del seguro).
Sin embargo, basado en el nivel de evidencia existen dos factores a considerar en el inicio del tratamiento:
1. El control sintomático.
2. La prevención de las complicaciones motoras.
Muchos de los fármacos pueden tener efectos adversos o variaciones farmacocinéticas diarias por lo que preferimos hacer los ajustes con el paciente ingresado y con una evaluación multidisciplinaria. Los cambios deben hacerse gradualmente.
Un instrumento útil para el ajuste farmacológico es el autoinforme de control motor. Es un documento donde el paciente o su acompañante anotan las fluctuaciones del estado motor en las 24 horas. Esto nos permite conocer los horarios donde existe déficit farmacológico y corregirlo.
Medicamentos de Primera Línea
Levodopa: Es el medicamento más efectivo para el control sintomático (A). Después de algunos años de tratamiento se asocia usualmente a complicaciones motoras que son más frecuentes en pacientes jóvenes. En pacientes ancianos se recomienda comenzar con este fármaco (C). El uso temprano de las formulaciones de liberación retardada (Sinemet CR) no previene las complicaciones motoras (A).
Las preparaciones actuales se asocian a inhibidores de la enzima descarboxilasa de Aminoácidos Aromáticos (DAA) en proporción 4 a 1 (Benzeracida) o 10 a 1 (Carbidopa).
Sugerimos comenzar con 300 mg divididos en tres tomas con un ascenso gradual de hasta 1500 mg del componente de levodopa dividido en 4 dosis.
Si luego de mantener esta dosis por un mes no existe mejoría motora, el paciente debe reevaluarse buscando etiologías diferentes a la Enfermedad de Parkinson Idiopática.
La efectividad de la LD puede disminuir sustancialmente luego de un tiempo. Entonces debe agregarse un agonista dopaminérgico si no existen contraindicaciones.
Los efectos adversos más frecuentes de la LD en esta etapa son los digestivos, con nauseas y vómitos.
En estos casos se puede asociar domperidona (10mg) una tableta 15 minutos antes de desayuno, almuerzo y comida. Si el malestar se mantiene sugerimos cambiar la formulación en base al inhibidor de DAA (entre benzerasida y carbidopa).
En estos casos se puede asociar domperidona (10mg) una tableta 15 minutos antes de desayuno, almuerzo y comida. Si el malestar se mantiene sugerimos cambiar la formulación en base al inhibidor de DAA (entre benzerasida y carbidopa).
Algunas contraindicaciones para la administración de levodopa son: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, trastornos del ritmo, glaucoma de ángulo cerrado, melanoma y psicosis.
Agonistas Dopaminérgicos: En comparación con la LD tienen un menor efecto sintomático. Sin embargo, es el único grupo farmacológico con medicamentos (Pergolida, Pramipexol, Ropirinol) capaces de controlar los síntomas y prevenir las complicaciones motoras (A).
Los pacientes menores de 70 años tienen más riesgo de desarrollar complicaciones motoras inducidas por LD por lo que se aconseja el inicio del tratamiento con Agonistas Dopaminérgicos (C).
Antes de comenzar el tratamiento con estos medicamentos debe evaluarse la presencia de hipotensión y cardiopatía.
Sugerimos comenzar con pequeñas dosis con aumentos graduales. El efecto máximo puede demorar hasta seis meses. La asociación con las comidas disminuye los efectos adversos gastrointestinales. Si existe intolerancia gástrica se puede asociar domperidona.
Sugerimos el Pramipexol y el Ropirinol.
Pramipexol: Se recomienda iniciar el tratamiento con 0,375mg/día (dividido en tres tomas iguales) incrementando si es necesario hasta encontrar la dosis mínima efectiva, realizando incrementos de 0,375mg, en intervalos de 5 a 7 días. La dosis de mantenimiento como monoterapia es de 1,5 a 4,5mg/día, divididos en 3 tomas diarias. En asociación con levodopa: 1,5 a 4,5mg/día divididos en 3 tomas diarias, junto con alrededor de 800mg de levodopa por día, teniendo en cuenta que la introducción de pramipexol induce una reducción aproximada del 27% en la dosis requerida de levodopa.
Ropirinol: Tratamiento inicial es de 0,25mg tres veces por día, preferentemente luego de las comidas. El aumento de la dosis debe ser gradual, 0,25mg cada dos o tres días. En treso cuatro semanas se llega a la dosis de mantenimiento de 3 a 9mg al día. La dosis máxima es de 24mg al día.
Sus efectos adversos son molestias gastrointestinales, alucinaciones (más frecuente en ancianos), somnolencia así como aumento de temperatura y edemas de miembros inferiores.
Los derivados ergóticos no se recomiendan como primera línea por el riesgo de reacciones fibróticas de serosas (C).
La levodopa y los agonistas dopaminérgicos son medicamentos de primera línea y puede comenzarse en monoterapia o asociados en dependencia de las características individuales.
Al continuar la neurodegeneración y disminuir la duración del efecto de la levodopa, empeoran los síntomas motores por lo que será necesario aumentar la dosis y la frecuencia así como asociar un inhibidor de la Catecol O Metil Transferasa (COMT).
Medicamentos de Segunda Línea
Son medicamentos de apoyo y no se aconsejan para el inicio del tratamiento sintomático.
Inhibidores de la COMT: Sólo se indica asociado a la LD. Inhibe su metabolismo periférico aumentando su vida media. Su efecto sobre el control de los síntomas es ligero (B). Se prefiere Entacapona por tener menos riesgo de hepatotoxicidad que la Tolcapona (C).
Entacapona: Sugerimos comenzar con una dosis inicial de 100mg tres veces al día.
Las dosis de de mantenimiento son de 100 a 200mg tres veces al día, según la dosis de levodopa administrada y la respuesta del paciente.
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y diarrea. Puede presentarse aumento de la concentración plasmática de las enzimas hepáticas por lo que debe seguirse con transaminasas mensuales. Las disquinesias pueden controlarse disminuyendo la dosis de levodopa.
Hoy existen preparados como el Stalevo que combinan levodopa/carbidopa/entacapona en proporción de 50/12,5/200 mg, 100/25/200 mg o 150/37,5/200 mg. Estos deben administrarse por vía oral sin fraccionar.
Amantadina y Anticolinérgicos: El impacto sobre los síntomas es menor que el de la LD. Los anticolinérgicos son pobremente tolerados por los ancianos y su uso debe ser restringido a pacientes jóvenes (B).
Amantadina: La dosis habitual es de 100mg dos veces al día. Si es necesario se pueden administrar hasta 400mg/día, en dosis fraccionadas.
Los efectos adversos incluyen náuseas, mareos, anorexia, constipación y nariz seca, insomnio, depresión, ansiedad, nerviosismo, alucinaciones, confusión, cefalea, ataxia y fatiga. También se describen edemas periféricos e hipotensión ortostática. Los fenómenos anticolinérgicos, como boca seca y retención urinaria, desaparecen con la reducción de las dosis o la supresión del fármaco.
Anticolinérgicos:
Trihexifenidilo: Sugerimos comenzar con 1mg después del desayuno y la segunda dosis doce horas después. Los incrementos deben ser graduales hasta 10 a 20mg cada día. Este es un medicamento controlado.
Biperideno: Dosis usual de 2mg, 3 a 4 veces por día.
Contraindicaciones: Arritmias cardíacas, glaucoma de ángulo abierto, hipertrofia prostática o retención urinaria, miastenia gravis y deterioro cognitivo.
Reacciones adversas: Visión borrosa, constipación, disminución de la sudoración, dificultad o dolor en la micción, somnolencia, sequedad de boca, aumento de la presión intraocular y rash cutáneo. Debe mantenerse un estrecho seguimiento del rendimiento cognitivo del paciente pues estos medicamentos pueden ocasionar confusión y disminución de la memoria.
3. Rehabilitación
Sugerimos el inicio temprano de rehabilitación con técnicas que permitan el aumento de la capacidad física, mejoren las habilidades manipulativas y el lenguaje (B)
Recomendamos el entrenamiento por pistas externas sensoriales y el entrenamiento en estera para mejorar el patrón de marcha e incrementar la destreza son el entrenamiento de la coordinación intrasegmentaria interarticular y el entrenamiento de movimientos básicos secuenciales (B).
Para mejorar el lenguaje sugerimos la terapia de Lee Silverman (A). La combinación de técnicas de entrenamiento de volumen, tono, modulación y articulación junto a técnicas de entrenamiento de la expresión facial y la fluencia verbal permiten preservar el lenguaje inteligible y fluente (B).
Recomendamos un entrenamiento diario de la deglución combinando masajes orofaringeos, entrenamiento de movimientos deglutorios y de la movilidad oromandibular para reducir la disfagia y acortar el tiempo de alimentación (B).
La combinación de terapia física, defectología, logofoniatría y ajuste farmacológico con seguimiento regular por especialistas en necrología, medicina interna, fisiatría y rehabilitación física permiten resultados óptimos (D).
4. Cirugía
Excepto la indicación de cirugía Vim para el temblor incapacitante y refractario al tratamiento médico (C), la cirugía tradicionalmente se ha indicado en estados avanzados, con una media de 14 años de evolución de la enfermedad, cuando aparecen las complicaciones motoras y existe afectación bilateral (C). Sin embargo, existe una tendencia a realizar la cirugía en etapas cada vez más tempranas.
OTROS TOPICOS
FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD
PRÓDROMOS O SIGNOS MUY TEMPRANOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
3. Rehabilitación
Sugerimos el inicio temprano de rehabilitación con técnicas que permitan el aumento de la capacidad física, mejoren las habilidades manipulativas y el lenguaje (B)
Recomendamos el entrenamiento por pistas externas sensoriales y el entrenamiento en estera para mejorar el patrón de marcha e incrementar la destreza son el entrenamiento de la coordinación intrasegmentaria interarticular y el entrenamiento de movimientos básicos secuenciales (B).
Para mejorar el lenguaje sugerimos la terapia de Lee Silverman (A). La combinación de técnicas de entrenamiento de volumen, tono, modulación y articulación junto a técnicas de entrenamiento de la expresión facial y la fluencia verbal permiten preservar el lenguaje inteligible y fluente (B).
Recomendamos un entrenamiento diario de la deglución combinando masajes orofaringeos, entrenamiento de movimientos deglutorios y de la movilidad oromandibular para reducir la disfagia y acortar el tiempo de alimentación (B).
La combinación de terapia física, defectología, logofoniatría y ajuste farmacológico con seguimiento regular por especialistas en necrología, medicina interna, fisiatría y rehabilitación física permiten resultados óptimos (D).
4. Cirugía
Excepto la indicación de cirugía Vim para el temblor incapacitante y refractario al tratamiento médico (C), la cirugía tradicionalmente se ha indicado en estados avanzados, con una media de 14 años de evolución de la enfermedad, cuando aparecen las complicaciones motoras y existe afectación bilateral (C). Sin embargo, existe una tendencia a realizar la cirugía en etapas cada vez más tempranas.
OTROS TOPICOS
FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD
PRÓDROMOS O SIGNOS MUY TEMPRANOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
