¿Se puede diagnosticar el Parkinson antes que el temblor?

Introducción:

La enfermedad de Parkinson se diagnostica por los signos y síntomas motores que produce. Sin embargo, hoy conocemos que estos solo aparecen cuando existe una degeneración de más del 80% de la sustancia nigra y que mucho antes de este momento, en un periodo entre 6 y 40 años, se afectan otras estructuras del tallo y el bulbo olfatorio como se demuestra en los trabajos de Braak.

Pródromos: 
En la actualidad conocemos que existen síntomas y signos previos al desarrollo de los trastornos motores. Dentro de los síntomas más constantes están el aumento del umbral para los estímulos olfativos que puede llegar a la anosmia.

Los trastornos del sueño REM también anteceden el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson.  También se ha encontrado una pérdida de peso del 9% en los cinco años previos al desarrollo de los síntomas motores. Los cambios del hábito intestinal y la disminución del peristaltismo se presentan años antes del diagnóstico.

Los estudios con PET FDOPA, el Ultrasonido (US)  de sustancia negra y las pruebas de inervación simpática cardiaca son sensibles en etapas muy tempranas de la enfermedad e incluso años antes del inicio de los síntomas lo que ha sido demostrado en portadores de la mutación PARK 8 (LRRRK).

Las baterías de exámenes o cuestionarios que combinan varios de los anteriores síntomas y signos se muestran sensibles para la identificación de estados preclínicos. Para el pesquisaje de poblaciones amplias se demostró la utilidad de la combinación de estudios de olfacción, cambios del humor y signos motores mínimos.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Parkinson?

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson continúa siendo difícil. El diagnóstico clínico realizado por expertos en trastornos del movimiento puede errar hasta en un 10% como lo demuestran estudios clínicos patológicos. La ausencia de marcadores biológicos en la enfermedad de Parkinson esporádica impulsa a la creación de algoritmos que mejoren la certeza del diagnóstico y permitan diferenciar otros parkinsonismos.

Medios Diagnósticos: 
El examen físico y el interrogatorio continúa siendo la base del diagnóstico de la enfermedad. La búsqueda de elementos típicos y la ausencia de atipicidades permiten  realizar el diagnóstico en más del 80% de los pacientes.

La prueba farmacológica con estimulación dopaminérgica ayuda a precisar la topografía que puede ser pre sináptica, lo que es indicador de enfermedad de Parkinson o pos sináptica, que se asocia a los parkinsonismos.

El estudio neuropsicologico permite detectar y seguir la disfunción frontal que se presenta desde los primeros estados de la enfermedad. También es útil para revisar las complicaciones cognitivas evolutivas como la demencia, que se presenta en más del 80% de los pacientes con más de 10 años de evolución. La presencia de un deterioro cognitivo importante en los primeros cinco años sugiere otros diagnósticos como la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL)

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es un medio útil para reconocer cambios anatómicos como la atrofia cerebral o lesiones vasculares que justifiquen los síntomas. En la EPI la RMN debe ser normal o tener algunos cambios asociados a la edad.
La RMN con técnicas T1 puede diferenciar la EPI con deterioro cognitivo de la  DCL o la enfermedad de Alzheimer ya que estas últimas presentan atrofia del cuerpo calloso
La RMN T2, Spin Echo (SE) y Difusión Protónica (DP) permite diferenciar la EPI de la Atrofia Multi Sistema (AMS) en la que aparece hipointensidad en putamen con mayor frecuencia.

El Ultrasonido Duplex del Parénquima cerebral permite observar un aumento de ecogenicidad de la sustancia nigra, lo que corresponde con la EPI. En los sujetos sanos no existe aumento de la señal, mientras que en la AMS existe una hiper ecogenicidad de sustancia nigra y de estriado.

La AMS presenta Disautonomía sintomática en los primeros cinco años, lo que puede ser estudiada con pruebas electrofisiológicas de respuesta cardiovascular en mesa basculante a 70 grados y variabilidad cardiaca a la respiración. Otras pruebas sensibles son la respuesta simpática de la piel y el electromiograma de esfínter uretral.

La Parálisis Supra Nuclar Progresiva (PSP) se caracteriza por la afectación temprana de losmovimientos oculares conjugados visibles en el electro oculograma con los movimientos sacádicos y de seguimiento ocular. Estas pruebas permiten detectar los fallos 2 o 3 años antes de la típica paresia de la mirada vertical. Estos signos no se presentan en la EPI.

La SPECT y la PET con marcadores del metabolismo y la neurotrasmición de la dopamina también son sensibles y específicos en el diagnóstico de la EPI.

Recomendaciones:
El diagnóstico se realiza basado en una historia clínica cuidadosa y el examen físico. No existen pruebas de laboratorio o de imágenes que hagan el diagnóstico de certeza. Estas solo son útiles para descartar parkinsonismos secundarios.

El diagnóstico de EP se basa en tres pasos:

1. Presencia de un Síndrome Parkinsoniano
2. Descartar causas no idiopáticas o Parkinsonismos secundarios
3. Buscar signos y síntomas que apoyen la etiología Idiopática

El síndrome Parkinsoniano está determinado por la presencia de Hipo y Bradicinesia asociada al menos uno de los siguientes: Temblor de reposo de 4 a 6 Hz, Rigidez o Inestabilidad Postural. En ausencia de Hipo y Bradicinesia no se puede plantear un síndrome Parkinsoniano.
Sugerimos utilizar los criterios diagnósticos propuestos por el Banco de Cerebro de Londres (B)

El interrogatorio debe buscar los antecedentes de traumas, lesiones vasculares e infecciones del sistema nervioso. Es importante la historia de exposición a tóxicos industriales o agrícolas así como la ingesta crónica de neurolépticos o de anticálcos en ancianos. El antecedente de consanguinidad paterna o de varios familiares afectados sugiere la presencia de una forma familiar o de otras enfermedades.
El inicio es insidioso, con la presencia de  hipocinesia, temblor, rigidez o trastorno de la marcha.

Al principio el examen físico demuestra el predominio de uno de estos signos en un segmento corporal (miembro superior, miembro inferior, axial) pero luego los signos se asocian, aumentan su intensidad, afectan otro segmento y el hemicuerpo contra lateral.
Cuando predomina un síntoma en la etapa inicial podemos reconocer la forma de presentación, las más comunes son la tremórica, la rígido-hipocinética o los trastornos de la marcha. Estas formas tienen importancia en el pronóstico como se verá más adelante.

Temblor: Es un temblor del miembro en reposo, mas comúnmente de una mano, que desaparece con lo movimientos voluntarios. Su frecuencia es de 4 a 6 Hz.
Al principio, cuando afecta una mano, suele aparecer cuando el paciente está caminando y no es infrecuente que los familiares lo noten primero que el paciente. El temblor de reposo es virtualmente patognomónico de la EPI.
Puede llegar a ser muy molesto si es intenso, pero es más incapacitante el temblor postural que puede acompañarlo y que tiene una frecuencia ligeramente superior.
Se explora suprimiendo la acción de la gravedad sobre el segmento correspondiente y haciendo que el paciente se distraiga en una tarea mental.

Hipocinesia y bradicinesia: Es el signo más característico y se refiere a la lentitud que tiene el paciente Parkinsoniano para llevar a cabo el movimiento. Comienza de forma asimétrica en el 75 % de los pacientes.
El paciente lo expresa como torpeza o debilidad del miembro afectado aunque al examen físico, la fuerza este conservada. Los movimientos finos están más afectados que los gruesos,  y el paciente tiene dificultad para manipular pequeñas herramientas y tareas que exigen agilidad o repetición, por ejemplo cepillarse o afeitarse. También es característica la disminución de la frecuencia del parpadeo.
En la mano se explora con la maniobra de apertura y cierre de la pinza digital (finger tapping) y en los pies con la maniobra punta talón.

Rigidez: Existe un aumento del tono que se mantiene durante todo el movimiento. Es mas frecuente e intensa en músculos axiales y proximales. El movimiento de miembros contralaterales aumenta la rigidez, lo que se conoce como signo de Fromet. Cuando se superpone el temblor aparece el signo de rueda dentada.
El paciente suele aquejar incomodidad o dolor articular.

Trastorno de la marcha: En los estadios tempranos se observa marcha lenta, arrastrando los pies y disminución del braceo que es más notable del lado afectado.
El paciente refiere dificultad para salir del auto, levantarse de asientos muy bajos o darse vuelta en la cama. La base de sustentación es normal o disminuida. Un aumento de la base de sustentación hace sospechar de otras etiologías.
Evolución de los trastornos de la Marcha
1 Disminución del Braceo
2 Arrastre de un pié
3 Congelamiento
4 Caídas

Aunque la inestabilidad  postural es un signo cardinal del Síndrome Parkinsoniano que  aparece tardíamente en la evolución de la EPI.
La presencia de caídas en el primer año sugiere otros diagnósticos, en especial PSP.

Los trastornos posturales se exploran con la maniobra de retropulsión: El examinador se coloca detrás del paciente que tiene los pies moderadamente separados y empujándolo con cierta brusquedad hacia atrás. El resultado e negativo si corrige los efectos del empujón sin mover los pies, positivo si da unos pasos hacia atrás y muy positivo si cae.
La antero pulsión se explora al revés y su aparición es más tardía.

La evolución típica es crónica y progresiva. La presencia de episodios de empeoramiento y regresión o una evolución a saltos no es común y hacen sospechar de otros diagnósticos.

La prueba de estimulación dopaminérgica es útil ya que la EPI es prácticamente el único síndrome Parkinsoniano que tiene una buena respuesta. Sugerimos la estimulación con levodopa por tres meses (A). Esta prueba es más sensible que la estimulación aguda y presenta mejor tolerancia con pocos efectos adversos.

Recomendamos comenzar con 50mg de levodopa 3 veces al día asociados a domperidona 10mg media hora antes de cada toma e incrementar la dosis cada 2 días según la tolerancia del paciente. En el plazo de 10 días se puede llegar a 1 gramo de levodopa dividido en cuatro tomas. Debe observarse la respuesta del paciente que en algunos casos es muy rápida pero en el 20% puede extenderse más allá de los tres meses. Los pacientes con poca respuesta a la estimulación crónica con levodopa hacen dudar del diagnóstico y plantear un parkinsonismo.

Diagnóstico Diferencial
Existe una larga lista de causas de parkinsonismo que incluye toxinas, infecciones del SNC, lesiones estructurales del cerebro, trastornos metabólicos y otros desordenes neurológicos. Muchas de estas causas son raras y pueden sospecharse por hallazgos atípicos en la historia o el interrogatorio.
En la práctica clínica deben considerarse de forma rutinaria dos grupos diagnósticos: Los parkinsonismos por drogas y los parkinson plus o neurodegenerativos dentro de los que se encuentran la de Atrofia Multi Sistema (AMS), Degeneración Cortico Basal Gangliónica (DCBG) y la Parálisis Supra Nuclear Progresiva (PSP) y la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL). (B).

La frecuencia de diferentes causas de Síndrome Parkinsoniano es: Parkinson 63%, Parkinson plus 25%, Parkinsonismo por medicamentos 10% y Otros 2%.

Una primera aproximación al diagnóstico diferencial se hace tomando en cuenta la edad de inicio de los síntomas (C).

Parkinsonismo Juvenil (menor de 21 años): Son síndromes raros y generalmente familiares.
Temprano (21 a 39 años): Corresponde al 5% de los Síndromes Parkinsonianos e incluye casos de EPI. Son generalmente episódicos y responden bien al tratamiento con Levodopa (LD). Las distonías preceden el Síndrome Parkinsoniano en un 15% de los pacientes. Presentan una evolución muy lenta con disquinesias y fluctuaciones tempranas pero con una baja incidencia de demencia. Mientas más precoz mayor la posibilidad de ser sintomático y a mayor edad de inicio mayor de ser una EPI.

Ante una Síndrome Parkinsoniano de inicio temprano debe descartarse:
1 Parkinsonismos familiares, metabólicos o degenerativos
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Déficit de Pantotenato Kinasa (antiguo H.S)
2 Parkinsonismos de origen medicamentoso
Neurolépticos
Anticálcicos (requiere un daño cerebral previo)
3 Tóxicos
Es excepcional, generalmente precedido por coma y de evolución rápida
4 Tumoral
5 Hemiparkinson Hemiatrofia
6 Parkinsonismos Degenerativos

Edades Medias (40 a 70 años): Es el rango de presentación para la EPI típica caracterizado por la presencia de temblor, asimetría, progresión lenta y buena respuesta a la LD. En este grupo de edades debe pensarse en los siguientes diagnósticos:
1 Medicamentoso
Neurolépticos (jóvenes)
Anticálcicos (viejos)
2 Degenerativos o Parkinson Plus
Atrofia Multisistémica
Degeneración Nigroestriada
Disatuonómica
Degeneración Olivo Ponto Cerebelosa (OPCA)
Degeneración Cortico Basal Gangliónica
Parálisis Supranuclear Progresiva
3 Sintomáticos
Vasculares
Hidrocefalia Oculta Normotensa
Tumores
Hemiparkinson Hemiatrofia
Intoxicaciones
Infecciones

Tardío (mayores de 70 años): Se caracteriza por la presencia de comorbilidades, curso rápido, complicaciones tempranas y demencia(59). Además de la EPI, otras etiologías posibles son:               
1 Parkinsonismo Senil
2 Medicamentoso
Anticálcicos
Antivertiginosos (Sulpiride)
3 Sintomáticos
Vascular
Hidrocefalia Oculta Normotensa
Tumores
4 Degenerativos
Parálisis Supranuclear Progresiva

Los parkinsonismos por medicamentos (10% de los síndromes parkinsonianos en algunas series son importantes porque pueden ser reversibles aunque la recuperación puede tomar semanas o meses después de detener el tratamiento. Los antagonistas dopaminérgicos (neurolépticos típicos y atípicos), antieméticos y  anticálcicos, amiodarona, ácido valproico y el litio pueden causar parkinsonismo.
Aproximadamente el 25% de los pacientes que reciben un diagnóstico inicial de EPI, luego se encuentra que padecen de alguno de los llamados Parkinson Plus.
La presencia de los siguientes signos clínicos en estadios tempranos de la enfermedad pone en  duda una EPI (B)

• Disautonomía, en espacial hipotensión ortostática
• Disfunción bulbar o del lenguaje
• Inestabilidad postural, trastornos de la marcha y caídas
• Predominio de la hipocinesia y la rigidez, ausencia de temblor
• Evolución rápida y simétrica con Hoehn y Yahr III en los primeros 3 años
• Pobre respuesta a la estimulación dopaminérgica
• Ausencia de confusión luego de la estimulación con levodopa
• Fluctuaciones motoras tempranas

Si existe sospecha de Parkinsonismo plus sugerimos emplear la prueba de olfacción (UPSIT) para diferenciar la EPI de AMS, DCBG y PSP. En la EPI existe un déficit olfativo que puntea por debajo de 25/40 a diferencia del resto (B).

Si existe sospecha de AMS sugerimos realizar pruebas de disautomía que permiten detectar la hipotensión ortostática así como la disminución de la respuesta simpática de la piel. El EMG de esfínter uretral permite demostrar signos de denervación (C).
La RMN T2, SE y DP permiten reconocer el patrón de hipointensidad putaminal (C).

Ante la sospecha de PSP debe investigarse la presencia de caídas en el primer año (B). Sugerimos realizar electroculograma que puede demostrar el aumento de la latencia de las sacadas, su dismetría y los errores antisacadas (C).
Aunque los estudios funcionales con SPECT o PET son sensibles para el diagnóstico diferencial de la EPI, agregan un alto costo al diagnóstico lo que unido a su baja disponibilidad los excluyen de nuestras recomendaciones.

¿Cómo se trata la enfermedad de Parkinson?

En la actualidad la Enfermedad de Parkinson no es curable. Sin embargo cuenta con un tratamiento efectivo, que permite recuperar el validismo y disminuir la mortalidad (B).

El objetivo más alto del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente. No se debe enfocar solamente en el control de los síntomas o en el restablecimiento del estado motor.

Este tratamiento descansa en cuatro pilares: 

1. Educación

2. Tratamiento farmacológico.

3. Rehabilitación.

4. Cirugía.

1.  Educación:

La educación del paciente sobre su enfermedad debe ser mantenida pues cada etapa evolutiva tiene sus  particularidades. El conocimiento de la naturaleza degenerativa de la patología, la evolución progresiva y las características del tratamiento permiten una mejor colaboración del paciente para el control de sus síntomas.

2. Tratamiento Farmacológico:

Neuroprotección: Hasta le momento no existe evidencia de que algún tratamiento tenga propiedades neuroprotectoras. Los inhibidores de la MAO B como la Selegilina y la Rasagilina han demostrado un efecto neuroprotector in vitro pero esto no se ha podido trasladar a la clínica.  

El uso de estos medicamentos pospone la necesidad de tratamiento dopaminérgico por más de 6 meses (A) con un efecto sintomático ligero. 

Fase  temprana

En  esta etapa, cuando los síntomas no molestan para las actividades de la vida diaria se sugiere comenzar con Selegilina (A) o Rasagilina (A).

Selegilina: Se debe iniciar con dosis bajas, 2,5mg en desayuno. Luego se debe aumentar 2,5mg cada 3 días hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 5mg en desayuno y almuerzo. No debe administrarse en la noche porque puede interferir con el sueño. Luego de dos meses se obtiene su efecto máximo. Se indica reconsultar al paciente cada dos o tres meses para comprobar que los síntomas no interfieren con las actividades de la vida diaria.

Aunque es un medicamento seguro, con pocas contraindicaciones y de buena tolerancia, pueden aparecer algunos problemas:

1 Intolerancia: Se suspende la Selegilina y se agrega un agonista dopaminérgico o levodopa según el caso (ver adelante).

2 Predominio del temblor: Sugerimos asociar Anticolinérgicos (C). Otras opciones terapéuticas son los Agonistas Dopaminérgicos, la Clozapina y el Propanolol (C). La cirugía es una opción en los pacientes que responden poco al tratamiento farmacológico. El blanco que se usa con más frecuencia es el núcleo Ventral intermedio del Tálamo (C).

3  Depresión: Si es leve puede esperarse al efecto euforizante de la Selegilina. También puede agregarse Amitriptilina, 25mg en la noche. Otras opciones son la Mianserina o la Fluoxetina. Si la depresión es severa se sugiere consulta con psiquiatría (C). 

4 Demencia y Amnesia: Debe retirarse la Selegilina. Otros fármacos que están contraindicados en pacientes con deterioro cognitivo son: Amantadina, Anticolinérgicos y los Agonistas Dopaminérgicos (C). En estos casos debe comenzarse con levodopa en pequeñas dosis repartidas en el día.

La Selegilina debe evitarse en pacientes mayores de 70 años o con deterioro cognitivo. No se debe asociar a inhibidores de la enzima COMT por el riesgo de hipertensión arterial y flushing.

Actualmente se dispone de un nuevo IMAO, la Rasagilina, que en dosis de 1mg al día ha demostrado un efecto neuroprotector significativo, con menos efectos adversos. La mayor parte de los expertos lo recomiendan como tratamiento inicial.

Fase  de Estado

Una vez que los síntomas comienzan a tener un impacto sobre las actividades de la vida diaria del paciente se recomienda comenzar el tratamiento sintomático.

El medicamento para iniciar el tratamiento sintomático se escoge en base a factores objetivos y subjetivos relacionados al propio medicamento (eficacia, costo, seguridad), al paciente (síntomas, edad, necesidades, expectativas, comorbilidad, nivel socioeconómico) y al ambiente  (disponibilidad, cobertura del seguro).

Sin embargo, basado en el nivel de evidencia existen dos factores a considerar en el inicio del tratamiento:

1. El control sintomático. 

2. La prevención de las complicaciones motoras.

Muchos de los fármacos pueden tener efectos adversos o variaciones farmacocinéticas diarias por lo que preferimos hacer los ajustes con el paciente ingresado y con una evaluación multidisciplinaria. Los cambios deben hacerse gradualmente.

Un instrumento útil para el ajuste farmacológico es el autoinforme de control motor. Es un documento donde el paciente o su acompañante anotan las fluctuaciones del estado motor en las 24 horas. Esto nos permite conocer los horarios donde existe déficit farmacológico y corregirlo. 

Medicamentos de Primera Línea

Levodopa: Es el medicamento más efectivo para el control sintomático (A). Después de algunos años de tratamiento se asocia usualmente a complicaciones motoras que son más frecuentes en pacientes jóvenes. En pacientes ancianos se recomienda comenzar con este fármaco (C). El uso temprano de las formulaciones de liberación retardada (Sinemet CR) no previene las complicaciones motoras (A).

Las preparaciones actuales se asocian a inhibidores de la enzima descarboxilasa de Aminoácidos Aromáticos (DAA) en proporción 4 a 1 (Benzeracida) o 10 a 1 (Carbidopa).

Sugerimos comenzar con 300 mg divididos en tres tomas con un ascenso gradual de hasta 1500 mg del componente de levodopa dividido en 4 dosis. 

Si luego de mantener esta dosis por un mes no existe mejoría motora, el paciente debe reevaluarse buscando etiologías diferentes a la Enfermedad de Parkinson Idiopática.

La efectividad de la LD puede disminuir sustancialmente luego de un tiempo. Entonces debe agregarse un agonista dopaminérgico si no existen contraindicaciones.

Los efectos adversos más frecuentes de la LD en esta etapa son los digestivos, con nauseas y vómitos. En estos casos se puede asociar domperidona (10mg) una tableta 15 minutos antes de desayuno, almuerzo y comida. Si el malestar se mantiene sugerimos cambiar la formulación en base al inhibidor de DAA (entre benzerasida y carbidopa).

Algunas contraindicaciones para la administración de levodopa son: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, trastornos del ritmo, glaucoma de ángulo cerrado, melanoma y psicosis.

Agonistas Dopaminérgicos: En comparación con la LD tienen un menor efecto sintomático. Sin embargo, es el único grupo farmacológico con medicamentos (Pergolida, Pramipexol, Ropirinol) capaces de controlar los síntomas y prevenir las complicaciones motoras (A). 

Los pacientes menores de 70 años tienen más riesgo de desarrollar complicaciones motoras inducidas por LD por lo que se aconseja el inicio del tratamiento con Agonistas Dopaminérgicos (C).

Antes de comenzar el tratamiento con estos medicamentos debe evaluarse la presencia de hipotensión y cardiopatía.

Sugerimos comenzar con pequeñas dosis  con aumentos graduales. El efecto máximo puede demorar hasta seis meses. La asociación con las comidas disminuye los efectos adversos gastrointestinales. Si existe intolerancia gástrica se puede asociar domperidona.

Sugerimos el Pramipexol y el Ropirinol.

Pramipexol: Se recomienda iniciar el tratamiento con 0,375mg/día (dividido en tres tomas iguales) incrementando si es necesario hasta encontrar la dosis mínima efectiva, realizando incrementos de 0,375mg, en intervalos de 5 a 7 días. La dosis de mantenimiento como monoterapia es de 1,5 a 4,5mg/día, divididos en 3 tomas diarias. En asociación con levodopa: 1,5 a 4,5mg/día divididos en 3 tomas diarias, junto con alrededor de 800mg de levodopa por día, teniendo en cuenta que la introducción de pramipexol induce una reducción aproximada del 27% en la dosis requerida de levodopa. 

Ropirinol: Tratamiento inicial es de 0,25mg tres veces por día, preferentemente luego de las comidas. El aumento de la dosis debe ser gradual, 0,25mg cada dos o tres días. En treso cuatro semanas se llega a la dosis de mantenimiento de 3 a 9mg al día. La dosis máxima es de 24mg al día. 

Sus efectos adversos son molestias gastrointestinales, alucinaciones (más frecuente en ancianos), somnolencia así como aumento de temperatura y edemas de miembros inferiores. 

Los derivados ergóticos no se recomiendan como primera línea por el riesgo de reacciones fibróticas de serosas (C).

La levodopa y los agonistas dopaminérgicos son medicamentos de primera línea y puede comenzarse en monoterapia o asociados en dependencia de las características individuales. 

Al continuar la neurodegeneración y disminuir la duración del efecto de la levodopa, empeoran los síntomas motores por lo que será necesario aumentar la dosis y la frecuencia así como asociar un inhibidor de la Catecol O Metil Transferasa (COMT). 

Medicamentos de Segunda Línea

Son medicamentos de apoyo y no se aconsejan para el inicio del tratamiento sintomático.

Inhibidores de la COMT: Sólo se indica asociado a la LD. Inhibe su  metabolismo periférico  aumentando su vida media. Su efecto sobre el control de los síntomas es ligero (B). Se prefiere Entacapona por tener menos riesgo de hepatotoxicidad que la Tolcapona (C).

Entacapona: Sugerimos comenzar con una dosis inicial de 100mg tres veces al día.

Las dosis de de mantenimiento son de 100 a 200mg tres veces al día, según la dosis de levodopa administrada y la respuesta del paciente. 

Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y diarrea. Puede presentarse aumento de la concentración plasmática de las enzimas hepáticas por lo que debe seguirse con transaminasas mensuales. Las disquinesias pueden controlarse disminuyendo la dosis de levodopa.

Hoy existen preparados como el Stalevo que combinan levodopa/carbidopa/entacapona en proporción de 50/12,5/200 mg, 100/25/200 mg o 150/37,5/200 mg. Estos deben administrarse por vía oral sin fraccionar.

Amantadina y Anticolinérgicos: El impacto sobre los síntomas es menor que el de la LD. Los anticolinérgicos son pobremente tolerados por los ancianos y su uso debe ser restringido a pacientes jóvenes (B).

Amantadina: La dosis habitual es de 100mg dos veces al día. Si es necesario se pueden administrar hasta 400mg/día, en dosis fraccionadas.

Los efectos adversos incluyen náuseas, mareos, anorexia, constipación y nariz seca, insomnio, depresión, ansiedad, nerviosismo, alucinaciones, confusión, cefalea, ataxia y fatiga. También  se describen edemas periféricos e hipotensión ortostática. Los fenómenos anticolinérgicos, como boca seca y retención urinaria, desaparecen con la reducción de las dosis o la supresión del fármaco. 

Anticolinérgicos:

Trihexifenidilo: Sugerimos comenzar con 1mg después del desayuno y la segunda dosis doce horas después. Los incrementos deben ser graduales hasta 10 a 20mg cada día. Este es un medicamento controlado.

Biperideno: Dosis usual de  2mg, 3 a 4 veces por día. 

Contraindicaciones: Arritmias cardíacas, glaucoma de ángulo abierto, hipertrofia prostática o retención urinaria, miastenia gravis y deterioro cognitivo.

Reacciones adversas: Visión borrosa, constipación, disminución de la sudoración, dificultad o dolor en la micción, somnolencia, sequedad de boca, aumento de la presión intraocular y rash cutáneo. Debe mantenerse un estrecho seguimiento del rendimiento cognitivo del paciente pues estos medicamentos pueden ocasionar confusión y disminución de la memoria.


3. Rehabilitación
Sugerimos el inicio temprano de rehabilitación con técnicas que permitan el aumento de la capacidad física, mejoren las habilidades manipulativas y el lenguaje (B)

Recomendamos el entrenamiento por pistas externas sensoriales y el entrenamiento en estera para mejorar el patrón de marcha e incrementar la destreza son el entrenamiento de la coordinación intrasegmentaria interarticular y el entrenamiento de movimientos básicos secuenciales (B).

Para mejorar el lenguaje sugerimos la terapia de Lee Silverman (A). La combinación de técnicas de entrenamiento de volumen, tono, modulación y articulación junto a técnicas de entrenamiento de la expresión facial y la fluencia verbal permiten preservar  el lenguaje inteligible y fluente (B).

Recomendamos un entrenamiento diario de la deglución combinando masajes orofaringeos, entrenamiento de movimientos deglutorios y de la movilidad oromandibular para reducir la disfagia y acortar el tiempo de alimentación (B).

La  combinación de terapia física, defectología, logofoniatría y ajuste farmacológico con seguimiento regular por especialistas en necrología, medicina interna, fisiatría y rehabilitación física permiten resultados óptimos (D).

4. Cirugía
Excepto la indicación de cirugía Vim para el temblor incapacitante y refractario al tratamiento médico (C), la cirugía tradicionalmente se ha indicado en estados avanzados, con una media de 14 años de evolución de la enfermedad, cuando aparecen las complicaciones motoras y existe afectación bilateral (C). Sin embargo, existe una tendencia a realizar la cirugía en etapas cada vez más tempranas.

El tratamiento hormonal post menopausia puede prevenir el Alzheimer

Los cambios hormonales relacionado con la menopausia están relacionados con un aumento del riesgo para la enfermedad de Alzheimer.

En este estudio se demuestra que el tratamiento temprano de sustitución hormonal puede disminuir en un 30 porciento la posibilidad de padecer Alzheimer en mujeres post menopausicas.

La investigación llevada a cabo en los Estados Unidos incluyó a 1769 mujeres de 65 años o más a las que se realizó un seguimiento por siete años.

Los investigadores encontraron que las mujeres que recibieron terapia hormonal enfermaron menos de Alzheimer con una disminución del riesgo del 30 porciento. Sin embargo, este beneficio sólo se encontró en aquellas mujeres que habían comenzado el tratamiento en los primeros cinco años del periodo post menopausico.

Esto no sólo demuestra el efecto neuroprotector de la terapia de sustitución hormonal sino que también alerta sobre la presencia de una estrecha ventana temporal de cinco años para comenzar el tratamiento.

Para saber más:

Hormone therapy and Alzheimer disease dementia 

New findings from the Cache County Study

La Punción Lumbar de Células Madres no mejora el Parkinson ni los Parkinsonismos

La terapia con células madres continua siendo un esperanzador campo de investigación. Sin embargo, existen varias razones por las que aún este tipo de intervención se haya en etapa experimental, fuera del campo de la asistencia clínica.

Un equipo de investigadores independientes realizó un seguimiento a los pacientes con enfermedad de Parkinson y otros Parkinsonismos (Parálisis Supranuclear Progresiva, Atrofia Multi Sistema) sometidos al implante intratecal de células vía punción lumbar.

Los resultados de esta investigación revelaron que el implante intratecal de Células Madres no es útil ya que no se registró mejora en ninguno de los parámetros evaluados.

Para saber más:
Intrathecal application of autologous bone marrow cell preparations in parkinsonian syndromes.

¿Existe una Cirugía para la enfermedad de Alzheimer?

Recientemente se ha comenzado a aplicar la Cirugía Funcional en la enfermedad de Alzheimer. Este procedimiento consiste en la implantación de un marcapasos en las regiones más profundas del cerebro. El lugar elegido ha sido el fórnix y el nucleus basalis of Meynert, dos estructuras muy relacionadas con la memoria.

Los primeros resultados son alentadores y demuestran una aumento de la conectividad y el metabolismo cerebral. También se observó una discreta mejora en el rendimiento cognitivo y las actividades de la vida diaria.

Por otro lado, en las evaluaciones realizadas a los seis meses y al año se pudo comprobar que la progresión de la enfermedad fue más lenta en comparación con los sujetos que sólo recibieron tratamiento farmacológico.

Aunque estos resultados son muy prometedores, la cirugía funcional para la enfermedad de Alzheimer aún se encuentra en investigación.


Para saber más:

A phase I trial of deep brain stimulation of memory circuits in Alzheimer's disease.

Increased cerebral metabolism after 1 year of deep brain stimulation in Alzheimer disease.

Riesgo, factor de riesgo y factor protector

Un factor de riesgo se define como un aspecto  de la conducta personal, hábito de vida, exposición ambiental o característica heredada que, en base a la evidencia epidemiológica, se asocia a un aumento de la probabilidad de que una persona sana desarrolle determinada enfermedad. Existen algunos factores llamados protectores que pueden disminuir las probabilidades enfermar. A ambos grupos le llamaremos factores modificadores del riesgo.

Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es la segunda neurodegeneración más frecuente luego  de la demencia de Alzheimer. En esta enfermedad se pierden neuronas de la sustancia negra compacta, una pequeña región productora de dopamina situada entre el cerebro y la médula espinal. Se caracteriza por la asociación de Temblor de reposo, Rigidez, Lentitud, Trastornos posturales y de la marcha. Curiosamente esta es una de las pocas neurodegeneraciones con manifestaciones asimétricas, es decir, los síntomas comienzan en un lado del cuerpo y luego se hacen bilaterales pero siempre con mayor intensidad en el lado inicial. Otra característica muy importante y que permite diferenciar de otras enfermedades es la buena respuesta al tratamiento con reposición o estimulación dopaminérgica.

Neurodegeneraciones

Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la pérdida lenta y progresiva de poblaciones neuronales específicas. Dentro de las más frecuentes están la demencia de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson. Las características clínicas dependen de los circuitos afectados, por ejemplo, en la demencia de Alzheimer existe mayor impacto sobre las áreas de la memoria, mientras que en el Parkinson el deterioro predomina sobre las regiones relacionadas con el control motor. Otras enfermedades que pertenecen al grupo de las neurodegeneracioes son: la Esclerosis Lateral Amiotrófica, algunos tipos de Ataxia, Parkinsonismos y otras formas de Demencia.

Neurodegeneraciones

Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la pérdida lenta y progresiva de poblaciones neuronales específicas. Dentro de las más frecuentes están la demencia de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson. Las características clínicas dependen de los circuitos afectados, por ejemplo, en la demencia de Alzheimer existe mayor impacto sobre las áreas de la memoria, mientras que en el Parkinson el deterioro predomina sobre las regiones relacionadas con el control motor. Otras enfermedades que pertenecen al grupo de las neurodegeneracioes son: la Esclerosis Lateral Amiotrófica, algunos tipos de Ataxia, Parkinsonismos y otras formas de Demencia.

Estimulación cerebral profunda

Es una forma de cirugía funcional. La estimulación cerebral profunda (Deep Brain Stimulation o DBS por sus siglas en inglés) se orienta a diferentes blancos que se eligen en dependencia de los síntomas que predominen en el paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene muchas disquinesias (meneos o contorsiones) se prefiere apuntar al Globo pálido interno, en cambio, si predominan las fluctuaciones motoras se prefiere el Núcleo Subtalámico. Cuando predomina el temblor asimétrico que no responde al tratamiento se puede orientar la cirugía hacia el núcleo Ventral Intermedio (VIM) del Tálamo.

La DBS progresivamente ha sustituido a la cirugía funcional ablativa, por termo lesión.

Recientemente se ha realizado Cirugía Funcional con Estimulación Cerebral Profunda en la Enfermedad de Alzheimer.

Estimulación cerebral profunda

Es una forma de cirugía funcional. La estimulación cerebral profunda (Deep Brain Stimulation o DBS por sus siglas en inglés) se orienta a diferentes blancos que se eligen en dependencia de los síntomas que predominen en el paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene muchas disquinesias (meneos o contorsiones) se prefiere apuntar al Globo pálido interno, en cambio, si predominan las fluctuaciones motoras se prefiere el Núcleo Subtalámico. Cuando predomina el temblor asimétrico que no responde al tratamiento se puede orientar la cirugía hacia el núcleo Ventral Intermedio (VIM) del Tálamo.

La DBS progresivamente ha sustituido a la cirugía funcional ablativa, por termo lesión.

Cirugía funcional

Moderno tipo de intervención quirúrgica dirigida a modificar la actividad de circuitos neurales. A diferencia de la cirugía convencional este tipo de cirugía no intenta retirar o modificar partes del cuerpo sino que modula el patrón de descargas de núcleos cuya actividad se encuentra afectada por determinada enfermedad. Uno de los ejemplos más notorios es la estimulación cerebral profunda (ver abajo) en la enfermedad de Parkinson.

Anticolinesterásicos

medicamentos anticolinesterásicos, es decir, que aumentan los niveles de Acetil Colina en el cerebro. Algunos de los medicamentos de este grupo son Rivastigmina, Galantamina y Donepezil. Estos medicamentos están indicados en la enfermedad de Alzheimer en estados ligeros y moderados.

Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es la neurodegeneración más frecuente. Existen formas esporádicas y familiares. Comienza con la pérdida de neuronas en la corteza entorrinal lo que ocasiona trastornos muy ligeros de la memoria. También puede debutar con dificultades en el lenguaje o las habilidades, que progresa lentamente hasta interferir con las actividades habituales. Con el avance de la enfermedad se establece la demencia y el paciente requiere mayor asistencia y cuidado.

Alfa sinucleinopatías

Grupo de enfermedades que tienen en común la agregación anormal de la proteína alfa sinucleína. Las más comunes son la enfermedad de Parkinson, la demencia por cuerpos de Lewy y la Atrofia Multi Sistémica (AMS).

Alfa sinucleína

Es una proteína que tiene varias funciones relacionadas con el transporte y la señalización celular. Se localiza fundamentalmente en las uniones entre neuronas. Algunas personas presentan formas anormales o patológicas de alfa sinucleína, más difíciles de metabolizar por lo que se acumula progresivamente en lugares específicos del sistema nervioso. Con el tiempo la agregación se hace cada vez mayor y forma los Cuerpos de Lewy, marcador distintivo de la enfermedad de Parkinson. La consecuencia inicial es una mal función celular pero luego se asocia a la muerte neuronal, típica de las neurodegeneraciones. La enfermedad de Parkinson no es la única que tiene como substrato un metabolismo anómalo de la alfa sinucleína, otras patologías que comparten los mismos mecanismos fisiopatológicos son la demencia por cuerpos de Lewy y la Atrofia Multi Sistémica (AMS). En conjunto a estas enfermedades se les denomina alfa sinucleinopatías.