¿En qué consiste la Cirugía Funcional de la enfermedad de Parkinson?

La cirugía funcional es una de las opciones terapéuticas más efectivas en la enfermedad de Parkinson.  Aunque sus orígenes se remontan hasta el año 1909, cuando Horsley reseccionó la corteza motora para disminuir el temblor, es en la década de 1990 cuando estos procedimientos tienen un verdadero resurgimiento.

Actualmente el Núcleo Subtalámico, el Globo Pálido y el núcleo Ventral Intermedio del Tálamo son los blancos quirúrgicos más recurridos. Las particularidades de la cirugía funcional en la enfermedad de Parkinson son esencialmente similares a los procedimientos aplicados en las distonías y otros trastornos del movimiento.

Figura 1. Paciente acostado en la camilla quirúrgica, con el marco estereotáxico colocado durante una Subtalamotomía.

¿Cuándo se indica la cirugía?

La cirugía funcional se indica en los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson en los que el tratamiento farmacológico no logre un adecuado control durante la mayor parte del día. En algunos pacientes la respuesta al tratamiento con Levodopa o Agonistas dopaminérgicos (Pramipexol, Ropinirol, Rotigotina etc.) es muy buena inicialmente, pero aproximadamente a los cinco años comienzan a notar las complicaciones motoras, por ejemplo, las fluctuaciones motoras caracterizadas por periodos en los que los medicamentos pierden su efecto o los beneficios son muy breves. Estos periodos se llaman episodios de OFF farmacológico o simplemente OFF.

También pueden existir problemas causados por los propios fármacos como las disquinesias inducidas por Levodopa que aparecen como movimientos bruscos o “meneos”.

En estos casos la cirugía funcional puede ser muy efectiva

¿Todos los pacientes son elegibles?

No todos los pacientes son elegibles. Primero debe descartarse que existan otras enfermedades que pudieran complicar la cirugía. Por eso es necesario realizar un chequeo prequirúrgico para determinar la presencia de hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardiaca, deterioro cognitivo, psicosis y otras. Si se confirma que el balance riesgo/beneficio es adecuado entonces se puede proceder.

¿Cómo es la cirugía?

 Es una cirugía funcional de mínimo acceso guiada por imágenes y registros eléctricos. El paciente se mantiene alerta, despierto y cooperando durante la mayor parte del procedimiento que comienza con un pequeño trépano en la región frontal del cráneo. A través de estos orificios se introduce una guía que avanza hacia los núcleos profundos del cerebro (Núcleo subtalámico ó Globo pálido ó VIM del Tálamo, según sea la elección). Cada estructura cerebral tiene una localización y actividad eléctrica particular y específica que permite localizarlo.

Figura 2. Campo quirúrgico. Trepano en el cráneo que sirve como vía de entrada hacia las estructuras profundas del cerebro.

Una vez que se haya la estructura buscada se procede a anular la actividad patológica. Actualmente se usan dos mecanismos: La termo lesión (Subtlaamotomía, Palidotomía, Talamotomía) y la electro estimulación (Estimulación profunda del  Núcleo subtalamico, Globo Pálido, Tálamo) con efectos similares aunque cada una con ventajas y desventajas.

En cada etapa de la cirugía el paciente debe interactuar con el equipo quirúrgico, responder preguntas y hacer algunas tareas motrices y cognitivas para confirmar que todo va bien y no existen efectos adversos.

Al terminar el acto quirúrgico se ajustan los fármacos y comienza el post operatorio. Generalmente los pacientes necesitan menos de la mitad de las dosis previas a la cirugía.

¿Cuales son los beneficios esperados?

Cuando la cirugía es exitosa las mejoras son notables e inmediatas. El paciente experimenta como disminuye la rigidez, el temblor, la torpeza y la lentitud al mismo tiempo que las necesidades de Levodopa o Agonistas dopaminérgicos decrecen dramáticamente. En algunos pacientes las dosis bajan a más de la mitad de los requerimientos pre quirúrgicos. 

El impacto sobre las disquinesias o movimientos coréicos bruscos es aún mayor porque éstos desaparecen completa y definitivamente lo que facilita grandemente el manejo farmacológico.

Sin embargo, debemos aclarar que esta no es la cura de la enfermedad, sólo se trata de un tratamiento sintomático, orientado a mejorar la calidad de vida y facilitar el adecuado control farmacológico.

¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes?

Esta es una cirugía efectiva y segura. Sin embargo, como en toda cirugía existen riesgos y efectos secundarios cuya magnitud y frecuencia dependen de la experticia del equipo quirúrgico y los métodos empleados.

Los hematomas, las infecciones o la afectación de estructuras vecinas que cursan con defectos funcionales temporales o permanentes son los problemas más frecuentes y se encuentran en el orden del 5% de los procedimientos.

La ausencia de efectos beneficiosos se ve en un 3% y generalmente ocurre por un mal emplazamiento de los electrodos o por un tamaño insuficiente de la lesión.

Para saber más:
1. Combate a fondo al Parkinson. Granma Internacional 2011.
2. Guías Clínicas Basadas en la Evidencia para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. M. Álvarez. ECIMED 2011.