¿Qué es la ventana dopaminérgica en la enfermedad de Parkinson?

Se llama ventana dopaminérgica al rango de dosis que logran que el paciente se sienta ágil, sin lentitud, rigidez ni temblor (ON sin disquinesias).

Algunas personas con enfermedad de Parkinson notan diferencias del efecto del tratamiento al comparar los primeros meses de evolución con los últimos años.

Esto se debe a una disminución de la amplitud de la ventana dopaminérgica, es decir, disminuye el rango de efectividad de medicamentos como la Levodopa y los Agonistas Dopaminérgicos.

En los primeros años pequeñas dosis lograr restaurar el sistema nervioso y este beneficio se extiende durante la mayor parte del día, siendo necesarias pocas dosis. Sin embargo, con el paso del tiempo la intensidad y duración del tratamiento disminuyen y se hacen presentes las complicaciones motoras. 

Figura. Ejemplo en un paciente hipotético. A) En el primer año de evolución las dosis equivalentes desde 200mg a 800mg de Levodopa pueden llevar al paciente a un estado ON con buena movilidad y sin disquinesias. B) Sin embargo, para el quinto año de evolución el rango de dosis beneficiosas es más estrecho, entre 400mg y 600mg. , por encima de este límite el paciente presenta movimientos involuntarios llamados Disquinesias de pico de dosis y por debajo de los 400mg cae en OFF farmacológico con rigidez, torpeza y temblor. C) A los diez años de evolución la ventana terapéutica se ha cerrado aún mas y es muy difícil encontrar el equilibrio lo que provoca que el paciente pase desde el estado OFF hacia las Disquinesias con mucha facilidad, incluso sin pasar por el estado bueno de ON sin disquinesias. El tratamiento de estos problemas inicialmente debe corregirse con una estrategia de estimulación dopaminérgica continua. Si esto no es suficiente puede considerarse la cirugía funcional.

¿La enfermedad de Parkinson afecta la función Sexual?

Entre los pacientes con enfermedad de Parkinson la disfunción sexual es más común de lo que inicialmente se pensaba. Así lo revela esta investigación que entrevistó a 88 pacientes. Uno de cada cuatro (25%) refirió algún tipo de problema relacionado con la sexualidad.

Los pacientes masculinos y los jóvenes fueron los que más reportaron problemas (quizás porque se sentían más afectados). También observaron que los pacientes con mayor afectación motora o que asociaban depresión o ansiedad presentaron mayor disfunción sexual. 

En la enfermedad de Parkinson puede existir una afectación de la sexualidad por diferentes mecanismos. En algunos casos la disminución de la movilidad propia de esta entidad interfiere con el coito. Otra causa frecuente, como ya hemos mencionado es la presencia de depresión, apatía o ansiedad. Sin embargo, existen también causas locales como las neuropatías de la región perineal que pueden responder a tratamientos específicos.

Algunos medicamentos como el Pramipexol (un agonista dopaminérgico) pueden incluso causar cambios en la libido o de la orientación sexual. Ponemos como ejemplo el caso de un paciente de 85 años con una notable desinhibición sexual. Según el reporte el paciente fue tratado con Carbamazepina, un antiepiléptico con muy buena respuesta y control del problema.

El diagnóstico temprano de la disfunción sexual es el primer paso para un tratamiento efectivo. La terapéutica siempre debe multifactorial e incluir apoyo psicológico y la eliminación de las causas subyacentes. El uso de Sildenafil (Viagra) ha demostrado ser seguro y efectivo.

Para saber más:
Management of sexual dysfunction in Parkinson's disease.

Sexual problems in Parkinson's disease: the multidimensional nature of the problem and of the intervention.

Estimulación Dopaminérgica Continua

La Estimulación Dopaminérgica Continua (EDC) es una estrategia de tratamiento que surge con el objetivo de controlar y prevenir las fluctuaciones motoras y principalmente las disquinesias inducidas por Levodopa. Se basa en el concepto de que la estimulación breve o pulsátil de receptores dopaminérgicos constituye una señal que induce cambios plásticos duraderos que alteran el funcionamiento del circuito motor desencadenando finalmente el desarrollo de las disquinesias.

Estudios experimentales realizados en animales con denervación dopaminérgica han demostrado que los fármacos de vida media muy corta (entre una y dos horas) como la apomorfina o la levodopa provocan una serie de cambios en el Cuerpo Estriado, principal estructura de aferencia de los Ganglios Basales que se asocian con un aumento de la intensidad de las disquinesias.

En cambio, la EDC puede prevenir e incluso revertir los cambios anatómico clínicos antes descritos. Así se han desarrollado fármacos que demoran la liberación (Sinemet CR), aumentan la vida media (Stalevo de Novartis) o mantienen una administración continuada como la infusión enteral de Levodopa (Duodopa), Apomorfina o los parches de Rotigotina (Neupro de UCB Pharma).

Otra forma de lograr la EDC es con el uso de fármacos de vida media larga como los Agonistas Dopaminérgicos. Actualmente se han desarrollado fármacos que combinan una vida media larga con formas de liberación prolongada tales como el Ropinirol (Requip XL de GlaxoSmithKline) y el Pramipexol (Mirapex ER de Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals) que suman la virtud de requerir una sola dosis diaria, facilitando así la comodidad y adherencia al tratamiento.

Varias investigaciones clínicas han confirmado la utilidad de este concepto en pacientes con enfermedad de Parkinson.