¿Por qué los tratamientos para la enfermedad de Parkinson no siempre son igual de efectivos? ¿Qué son las complicaciones motoras?

La enfermedad de Parkinson es una neurodegeneración, esto quiere decir que cursa con una pérdida lentamente progresiva de un grupo de células del sistema nervioso. Dentro de las más afectadas están las neuronas que se encuentran en la sustancia negra, un núcleo del tallo encefálico que produce dopamina. La dopamina es muy importante para realizar movimientos, mantener la postura y aprender nuevos hábitos.

Inicialmente esta pérdida de neuronas en la sustancia negra es apenas identificable y por lo tanto la disminución del desempeño motor es mínima y usualmente se localiza en un lado del cuerpo. Cuando se diagnostica la enfermedad en esta etapa se puede comenzar tratamiento con Levodopa o Agonistas Dopaminérgicos y los efectos suelen ser excelentes, notables y duraderos. 

En muchos pacientes son suficientes dos o tres dosis. De esta forma estamos realizando una verdadera restauración neurológica porque con el suplemento de dopamina que viene con los medicamentos realmente regresamos a un estado muy similar al normal.

Sin embargo, con el paso del tiempo la pérdida de neuronas dopaminérgicas aumenta al mismo tiempo que se lesionan otros lugares del cerebro. De esta forma disminuye la intensidad y la duración de los beneficios farmacológicos apareciendo las dos complicaciones motoras más frecuentes: Las fluctuaciones motoras y las disquinesias.

Las fluctuaciones motoras consisten en cambios del estado motor llamados ON (encendido) farmacológico y OFF (apagado) farmacológico. Los estados de ON son los buenos, los pacientes sienten el efecto agradable de los fármacos, están ágiles, disminuye la rigidez y se controla el temblor. En cambio, en el estado OFF la persona se siente torpe, rígido y lento, muchas veces con temblor, todo esto como resultado de una pérdida del efecto de los medicamentos. Estos momentos de OFF van haciéndose más frecuentes, intensos e inestables llegando a dominar la mayor parte del día. Cuando no pueden controlarse con los sucesivos ajustes farmacológicos pasamos a considerar la solución quirúrgica.

Las disquinesias son movimientos involuntarios que se observan más frecuentemente en el estado ON, es decir, cuando los medicamentos como la levodopa están haciendo efecto. Inicialmente son suaves y localizados en una región del cuerpo como el brazo o el cuello pero si no se tratan adecuadamente pueden aumentar su intensidad y extenderse a otros segmentos corporales contaminando cualquier movimiento. Para evitar que aparezcan estos movimientos se recurre a una estrategia de tratamiento llamada ¨estimulación dopaminérgica continua¨ en la que se utilizan medicamentos que permanecen en la sangre por largo tiempo como los Agonistas Dopaminérgicos. 

En caso que esta estrategia falle se puede recurrir a la cirugía funcional eligiéndose clásicamente al globo pálido interno como blanco quirúrgico.

Es importante destacar que no todos los pacientes diagnosticados con enfermedad de Parkinson cursan de esta forma. Existen diferentes tipos de evolución, algunas benignas y otras más agresivas.

¿Existen personas jóvenes con enfermedad de Parkinson?

El inicio de la enfermedad de Parkinson usualmente se asocia a edades avanzadas, sin embargo existen formas menos frecuentes con inicio más temprano e incluso juveniles.

Estas formas de presentación de la enfermedad de Parkinson se dividen según su edad de inicio en Parkinson de inicio temprano (Young Onset Parkinson´s Disease) con debut entre los 20 y 50 años y el Parkinsonismo juvenil (Juvenile Parkinsonism) que presenta los primeros síntomas antes de los 20 años.

Aunque estos límites son arbitrarios (y existen algunas diferencias entre los autores) tienen sus utilidades. Por ejemplo, los pacientes con formas de debut tempranas presentan diferencias en relación con los pacientes que inician sus síntomas en edades avanzadas.

En primer lugar, en las formas de debut temprano es más probable encontrar otros familiares con enfermedad de Parkinson y los estudios genéticos como la variante PINK o PARKIN pueden ser positivos, es decir que estas formas tienen mayor probabilidad de ser heredadas.

Otro detalle importante es su frecuencia, las formas de debut temprano son diez veces menos frecuentes que las formas clásicas de inicio tardío.

El diagnostico de este grupo de pacientes siempre debe contemplar las causas ambientales como la exposición ciertos medicamentos neurolépticos, tóxicos industriales o agrícolas, drogas y traumas craneales intensos o repetidos. También deben buscarse algunos trastornos metabólicos como la enfermedad de Wilson, un problema en el metabolismo del cobre.

En el momento de iniciar el tratamiento también existen diferencias notables. Se considera que los pacientes que presentan formas de inicio temprano tienen mayor probabilidad de complicaciones motoras como las disquinesias y las distonías, por esta razón el inicio del tratamiento debe ser de manera gradual, comenzando con dosis bajas y preferiblemente con agonistas dopaminérgicos como el Pramipexol, Rotigotina o Ropinirol que se mantiene mayor tiempo en sangre y disminuyen el riesgo de estas complicaciones. En contraste la Levodopa puede inducir estos movimientos que en ocasiones causan tantos problemas como los propios síntomas de la enfermedad.

Otra característica del tratamiento en  los pacientes que tienen un inicio temprano es su buena tolerancia al uso de anticolinérgicos como el Trihexifenidil o el Biperideno.

Por otro lado, los pacientes que debutan con enfermedad de Parkinson en edades inferiores a los 40 años tienen menos riesgo de deterioro cognitivo o demencia.

Para saber más:

Parkinson Juvenil, un testimonio en primera persona

Early onset Parkinson's disease: are juvenile- and young-onset different?Muthane; Mov Disord. 1994 Sep;9(5):539-44.

Young-onset Parkinson's disease: a clinical review. Golbe, Neurology. 1991Feb;41(2 ( Pt 1)):168-73.

Las Infecciones Aumentan el Riesgo de Demencia

Este es uno de los resultados más interesantes de los últimos años. El equipo de investigación pudo encontrar una asociación entre la carga infecciosa, viral y bacteriana y el deterioro cognitivo.

Este grupo de estudio incluyó a 1625 personas sin lesiones vasculares cerebrales que fueron seguidos entre 1993 y 2001 con una media de edad de 69 años. Se midió el desempeño cognitivo y la exposición a virus y bacterias según la respuesta inmunológica.

Encontraron que el grupo con mayor exposición a infecciones presentaba menor rendimiento cognitivo tomando como índice la prueba Mini Mental State (MMSE).

Estos resultados pueden ser la primera nota de un verdadero cambio de conceptos tanto en el diagnóstico como en la prevención y tratamiento de las demencias.

Para saber más:

Infectious burden and cognitive function: the Northern Manhattan Study. Katan M, Moon YP, Paik MC, Sacco RL, Wright CB, Elkind MS.Neurology. 2013

Estar Sobrepeso aumenta el Riesgo de Demencia

En esta investigación llevada a cabo en Israel se demostró que el aumento de peso corporal en edades medias de la vida puede preceder el inicio de varias formas de demencia.

El grupo de estudio de enfermedades isquemicas cardiacas (Israel Ischemic Heart Disease Study) evaluó a más de 10 000 pacientes registrando medidas como el rendimiento cognitivo y el índice de masa corporal que toma en cuenta la talla y el peso.

Continuaron estas evaluaciones por más de 30 años y dentro de los resultados observaron que aquellas personas con mayor índice de masa corporal tienen un aumento del riesgo para padecer demencia.
Esto es independiente del nivel  de vida, la altura corporal o la diabetes.

En conclusiones ya tenemos una nueva razón para hacer ejercicios y mantenernos en peso. Ahora también ayuda a prevenir la demencia.

Para saber más:

Body weight varia bility in midlife and risk for dementia in old age; Ravona Springer; Neurology 2013

¿En qué se diferencia la enfermedad de Parkinson de los Parkinsonismos?

En la jerga médica se llama parkinsonismos a aquellas enfermedades que se parecen mucho a la enfermedad de Parkinson sin serlo. Estas enfermedades comparten algunas características clínicas como la rigidez, la lentitud, los problemas de la marcha y menos frecuentemente el temblor.

Sin embargo, muchos de estos parkinsonismos presentan síntomas que no se observan en la enfermedad de Parkinson típica. 

Por ejemplo, en la demencia por cuerpos de Lewy existe un deterioro cognitivo temprano, con problemas de atención, memoria y alucinaciones bien estructuradas.

Otro de los parkinsonismos más frecuentes es la parálisis supranuclear progresiva o PSP. Aquí lo más notable es la pérdida o disminución de los movimientos de los ojos, sobre todo en el eje vertical (mirar hacia arriba o hacia abajo). Otra característica de esta enfermedad es la disminución de los reflejos posturales que ocasiona caídas muy aparatosas ya en el primer o segundo años de evolución.

La atrofia multisistémica (AMS) se distingue por presentar signos cerebelosos, problemas de la coordinación y disminución del control vegetativo como la hipotensión ortostática o la disfunción sexual precoz. 

Existen otros tipos de parkinsonismos que ocurren como consecuencia de efectos ambientales y son llamados secundarios como los que se presentan en personas que han recibido traumas craneales a repetición (por ejemplo, boxeadores) o que han tomado fármacos neurolépticos por largo tiempo.

Existe una diferencia clave entre los parkinsonismos y la enfermedad de Parkinson típica y es que la respuesta al tratamiento de estimulación dopaminérgica es mucho mejor en esta última, tanto por su intensidad como por su duración. Mientras que en la enfermedad de Parkinson se observa buena respuesta por muchos años, en los parkinsonismos el beneficio del tratamiento es menos notable y al mismo tiempo breve, usualmente no sobrepasa al tercer año de evolución.

Por esta razón la prueba de estimulación dopaminérgica es muy sensible para diferenciar la enfermedad de Parkinson de los parkinsonismos, siendo superada sólo por las pruebas genéticas en las formas familiares o por las neuroimágenes funcionales.

La cirugía sólo está indicada y beneficia a los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson siendo de poca ayuda e incluso perjudicial en la mayor parte de los parkinsonismos.

Para saber más:
ShihLC, Tarsy D. Deep brain stimulation for the treatment of atypical parkinsonism.Mov Disord 2007 Nov 15;22(15):2149-55.

¿En qué consiste la Cirugía Funcional de la enfermedad de Parkinson?

La cirugía funcional es una de las opciones terapéuticas más efectivas en la enfermedad de Parkinson.  Aunque sus orígenes se remontan hasta el año 1909, cuando Horsley reseccionó la corteza motora para disminuir el temblor, es en la década de 1990 cuando estos procedimientos tienen un verdadero resurgimiento.

Actualmente el Núcleo Subtalámico, el Globo Pálido y el núcleo Ventral Intermedio del Tálamo son los blancos quirúrgicos más recurridos. Las particularidades de la cirugía funcional en la enfermedad de Parkinson son esencialmente similares a los procedimientos aplicados en las distonías y otros trastornos del movimiento.

Figura 1. Paciente acostado en la camilla quirúrgica, con el marco estereotáxico colocado durante una Subtalamotomía.

¿Cuándo se indica la cirugía?

La cirugía funcional se indica en los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson en los que el tratamiento farmacológico no logre un adecuado control durante la mayor parte del día. En algunos pacientes la respuesta al tratamiento con Levodopa o Agonistas dopaminérgicos (Pramipexol, Ropinirol, Rotigotina etc.) es muy buena inicialmente, pero aproximadamente a los cinco años comienzan a notar las complicaciones motoras, por ejemplo, las fluctuaciones motoras caracterizadas por periodos en los que los medicamentos pierden su efecto o los beneficios son muy breves. Estos periodos se llaman episodios de OFF farmacológico o simplemente OFF.

También pueden existir problemas causados por los propios fármacos como las disquinesias inducidas por Levodopa que aparecen como movimientos bruscos o “meneos”.

En estos casos la cirugía funcional puede ser muy efectiva

¿Todos los pacientes son elegibles?

No todos los pacientes son elegibles. Primero debe descartarse que existan otras enfermedades que pudieran complicar la cirugía. Por eso es necesario realizar un chequeo prequirúrgico para determinar la presencia de hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardiaca, deterioro cognitivo, psicosis y otras. Si se confirma que el balance riesgo/beneficio es adecuado entonces se puede proceder.

¿Cómo es la cirugía?

 Es una cirugía funcional de mínimo acceso guiada por imágenes y registros eléctricos. El paciente se mantiene alerta, despierto y cooperando durante la mayor parte del procedimiento que comienza con un pequeño trépano en la región frontal del cráneo. A través de estos orificios se introduce una guía que avanza hacia los núcleos profundos del cerebro (Núcleo subtalámico ó Globo pálido ó VIM del Tálamo, según sea la elección). Cada estructura cerebral tiene una localización y actividad eléctrica particular y específica que permite localizarlo.

Figura 2. Campo quirúrgico. Trepano en el cráneo que sirve como vía de entrada hacia las estructuras profundas del cerebro.

Una vez que se haya la estructura buscada se procede a anular la actividad patológica. Actualmente se usan dos mecanismos: La termo lesión (Subtlaamotomía, Palidotomía, Talamotomía) y la electro estimulación (Estimulación profunda del  Núcleo subtalamico, Globo Pálido, Tálamo) con efectos similares aunque cada una con ventajas y desventajas.

En cada etapa de la cirugía el paciente debe interactuar con el equipo quirúrgico, responder preguntas y hacer algunas tareas motrices y cognitivas para confirmar que todo va bien y no existen efectos adversos.

Al terminar el acto quirúrgico se ajustan los fármacos y comienza el post operatorio. Generalmente los pacientes necesitan menos de la mitad de las dosis previas a la cirugía.

¿Cuales son los beneficios esperados?

Cuando la cirugía es exitosa las mejoras son notables e inmediatas. El paciente experimenta como disminuye la rigidez, el temblor, la torpeza y la lentitud al mismo tiempo que las necesidades de Levodopa o Agonistas dopaminérgicos decrecen dramáticamente. En algunos pacientes las dosis bajan a más de la mitad de los requerimientos pre quirúrgicos. 

El impacto sobre las disquinesias o movimientos coréicos bruscos es aún mayor porque éstos desaparecen completa y definitivamente lo que facilita grandemente el manejo farmacológico.

Sin embargo, debemos aclarar que esta no es la cura de la enfermedad, sólo se trata de un tratamiento sintomático, orientado a mejorar la calidad de vida y facilitar el adecuado control farmacológico.

¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes?

Esta es una cirugía efectiva y segura. Sin embargo, como en toda cirugía existen riesgos y efectos secundarios cuya magnitud y frecuencia dependen de la experticia del equipo quirúrgico y los métodos empleados.

Los hematomas, las infecciones o la afectación de estructuras vecinas que cursan con defectos funcionales temporales o permanentes son los problemas más frecuentes y se encuentran en el orden del 5% de los procedimientos.

La ausencia de efectos beneficiosos se ve en un 3% y generalmente ocurre por un mal emplazamiento de los electrodos o por un tamaño insuficiente de la lesión.

Para saber más:
1. Combate a fondo al Parkinson. Granma Internacional 2011.
2. Guías Clínicas Basadas en la Evidencia para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. M. Álvarez. ECIMED 2011.

Sugerencias para el manejo del la Hipotensión Ortostatica en la enfermedad de Parkinson

Tengo enfermedad de Parkinson y me baja mucho la presión. A veces siento que se me van las fuerzas y caigo. ¿Qué puedo hacer para evitarlo?

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la afectación de los movimientos voluntarios, sin embargo, también existe un compromiso de las fibras vegetativas encargadas de regular los variaciones  de la presión arterial relacionados con los cambios de posición.

Normalmente, cuando pasamos de la posición de acostado a sentarnos o estar de pié la sangre tiende a fluir hacia las piernas por el efecto de la gravedad. En las personas sanas este efecto es rápidamente contrarrestado por una serie de contracciones de los vasos que re-distribuyen las presiones del árbol vascular homogéneamente.

Figura 1. Distribución de la sangre (en rojo) en el cuerpo. A) En la posición de acostado se distribuye homogéneamente en la cabeza, el tórax y las piernas. B) En los suejetos con disautonomía al levantarse y ponerse de pié la sangre y el volumen tiende a acumularse en las regiones inferiores por gravedad. C) En los sujetos normales existen reflejos que rápidamente redistribuyen el flujo.

Estos reflejos vegetativos fallan en los pacientes con enfermedad de Parkinson de largo tiempo de evolución. Como consecuencia existe hipotensión e hipertensión ortostática, es decir, cuando la persona pasa rápidamente  de la posición acostado a parado disminuye la presión arterial de la mitad superior del cuerpo causando malestar y en ocasiones desfallecimiento. Usualmente al sentirse así los pacientes se reclinan o acuestan, lo que devuelve el flujo sanguíneo a las regiones superiores del cuerpo.

Para confirmar este fenómeno es necesario tomar la presión arterial mientras el paciente se encuentra acostado y luego dos minutos después de ponerse de pié. Si la diferencia de las presiones sistólicas es mayor de 20 mmHg o la diferencia de las presiones diastólicas es mayor de 10 mmHg entonces la prueba es positiva.

Por el mismo mecanismo puede existir una hipertensión ortostática que ocurre cuando el paciente con enfermedad de Parkinson y disautonomía está de pié y se acuesta. Por la falta de regulación vegetativa puede existir una hipertensión ortostática. Esto puede inducir el diagnóstico de hipertensión arterial con el consecuente tratamiento anti hipertensivo, lo que agravaría el cuadro.

Existen un grupo de medidas útiles para disminuir la intensidad y frecuencia de estos eventos:

- Usar vendas o medias elásticas en los muslos o el abdomen. Se deben aplicar sin mucha presión y se retiran durante los horarios de descanso. En nuestra opinión es una de las medidas más efectivas y con menos efectos secundarios.

- Evitar cambios de posición bruscos. Los cambios desde la posición de acostado a sentado o a estar parado deben ser lentos, con intervalos de dos minutos en cada posición: si esta acostado y se sienta espere dos minutos antes de incorporarse, luego espere dos minutos más para comenzar a caminar.

- Evitar periodos largos de bipedestación. Mantenerse de pie durante periodos prolongados o las caminatas largas pueden inducir eventos disautonómicos.  El exceso de calor y humedad asociada a las pérdidas por sudoración pueden empeorar las cosas.

- Levantar la cabecera de la cama 15 grados. Esto disminuye la diferencia desde la posición de acostado hasta la bipedestación.

- Evitar medicamentos hipotensores. En primer lugar los anti hipertensivos. También los anticolinérgicos  o fármacos que tengan un efecto similar.

- Modificar el tratamiento antiparkinsoniano: La levodopa y los agonistas dopaminérgicos  pueden disminuir la presión arterial y causar hipotensión ortostática. Sin embargo, son necesarios para mejorar el control motor de los pacientes con enfermedad de Parkinson por lo que no se aconseja su retirada. En cambio, las dosis pueden disminuirse y asociar estos fármacos con domperidona que disminuye los efectos periféricos dopaminérgicos y de esta manera evita los efectos adversos gastrointestinales y vegetativos.

- Modificar la dieta: Deben evitarse las grandes ingestas, el estómago muy lleno aumenta el riesgo de episodios de hipotensión ortostática. Las comidas deben distribuirse en cuatro horarios, sin excesos. También es adecuado aumentar la cantidad de líquidos en el día a 2 o 3 litros. Esto incluye el agua, los jugos, los caldos o sopas etc. A veces es necesario aumentar la carga de sal (NaCl) de la dieta o aplicarla directamente bajo la lengua en casos de episodios agudos.

- Usar medicamentos que aumenten la presión arterial. En ocasiones  las medidas anteriores no son suficientes y se requiere usar fármacos como el Ibuprofeno, Indometacina, Domperidona, Midodrine o Fludrocortizona. El Ibuprofeno es muy accesible y de fácil manejo. Se puede comenzar con media tableta dos veces al día.

Para saber más:
1. Combate a fondo al Parkinson. Granma Internacional 2011.

2. Guías Clínicas Basadas en la Evidencia para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson . M. Álvarez. ECIMED 2011.